Алгоритм действий работников поликлиники, если пациент не имеет статус страхования в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)
Что должен делать участковый врач, если пациент не имеет статуса страхования в системе ОСМС:
- Узнать повод обращения пациента;
- Если пациенту не требуются медуслуги в системе ОСМС, то необходимо оказать медицинскую помощь в рамках ГОБМП;
- Если пациенту требуются медуслуги, входящие в перечень ОСМС, то необходимо определить статус застрахованности. Статус пациента в системе ОСМС виден в МИС в паспорте пациента или в информационной системе «Регистр прикрепленного населения» (РПН);
Рекомендовать пациенту получить статус страхования и разъяснить какие услуги требуются в его случае.
Если к участковому врачу обратился пациент, не имеющий статус застрахованности в системе ОСМС, то врач, в первую очередь должен выяснить с какой целью он обратился. Так как первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), то незастрахованного пациента участковый врач должен принять. Таким образом, участковый врач может самостоятельно провести лечение незастрахованному пациенту, с экспертизой временной нетрудоспособности (выдачей больничного листа), если для его лечения не требуется консультация профильного специалиста или исследования, включенные в перечень медуслуг в системе ОСМС.
Если пациенту требуется дополнительное обследование и лечение, входящее в перечень медуслуг в системе ОСМС, то такому пациенту нужно иметь статус ЗАСТРАХОВАН.
Для этого нужно:
- Узнать периоды задолженности. Для получения статуса страхования необходимо наличие платежей за последние 12 месяцев;
- Если пациент работник, то нужно обратиться к своему работодателю для устранения причин отсутствия платежей. Часто бывает, что платежи не проходят. Необходимо провести корректировку и заново уплатить платежи на ОСМС и пеню, образовавшуюся за периоды задолженности;
- Если пациент индивидуальный предприниматель, то нужно оплатить пропущенные периоды взносы на ОСМС, а также пеню;
- Для других категорий плательщиков нужно оплатить в размере 5% от МЗП
- После того, как пациент внесет все недостающие платежи на ОСМС, в течение трех рабочих дней у него появится статус страхования и, после этого, ему можно выдать направление на получение медуслуг в пакете ОСМС.
Статус страхования пациент должен знать или знать, как его проверить. Проверить статус застрахованности в системе ОСМС можно четырьмя способами:
- Через @SaqtandyryBot в мессенджере Telegram. Для этого нужно зайти в бот, нажать на кнопку «Определить статус застрахованности», а затем ввести ИИН. Бот определит статус застрахованности и периоды задолженности, если они имеются;
- Через мобильное приложение Qoldau 24/. Здесь человеку нужно скачать приложение для Android или IOS и авторизоваться. Далее нужно найти функцию «Определить статус застрахованности» и ввести ИИН. Также как и в @SaqtandyryBot в мобильном приложении определится статус застрахованности и периоды задолженности, при наличии;
- Следующий способ – это воспользоваться плагином на сайте Фонда медицинского страхования fms.kz в правом нижнем углу. Сюда нужно ввести ИИН и сайт определит статус страхования. Однако на сайте ФСМС не отображаются периоды задолженности;
- В личном кабинете на портале электронного правительства egov.kz. Помимо статуса страхования в личном кабинете можно увидеть кто и какие суммы перечислял за человека на ОСМС.
ФСМС для этой цели были разработаны инфографические материалы и распространены среди медорганизаций, являющимися поставщиками медуслуг. На них отображены QR коды для быстрого доступа к каналам проверки статуса застрахованности. QR-коды должны быть размещены в местах скопления людей в клиниках, особенно в регистратуре и других местах ожидания.
Нужно помнить, что экстренная и неотложная помощь предоставляется пациентам вне зависимости от статуса застрахованности пациента и должна быть оказана вне зависимости от места прикрепления пациента по территории его нахождения
